注：本文系北京大学公共治理研究所“新冠肺炎疫情防控专项课题”的智库报告成果之一

【摘要】新冠肺炎疫情正在影响欧洲的公共卫生系统。本文主要探讨英国公共医疗系统应对新冠肺炎疫情的情况。笔者系统回顾了英国国民医疗服务体系（NHS）的历史渊源、组织结构、筹资渠道、承载力和绩效等情况。在此基础上，笔者重点分析了此次新冠肺炎疫情影响下英国国民医疗服务体系的应对措施，特别是总结了随着疫情发展英国国民医疗服务体系采取的应对策略的变化。最后，笔者分析了政策变化背后的原因和逻辑。通过国际比较分析，笔者总结了不同国情和资源限制下的政策逻辑。在文章的最后，笔者对英国国民医疗服务体系进行了总结和评估，比如其优势以及面临的挑战，同时在全文基础上给予相应的政策建议。

【关键词】英国国民医疗服务体系；新冠肺炎；医疗体系

1.英国的国民医疗服务体系

国民医疗服务体系（NHS）是英国主要的医疗服务提供者，它已经发展成为世界上最大的医疗系统之一(Grosios et al., 2010)。它是一个公共资助的医疗系统，致力于为公众提供可靠的、高质量的医疗服务。

1.1历史

从成立到经历不同时期的改革，再到今天的发展，英国国民医疗服务体系的发展经历了一个漫长的历史过程。笔者注意到了几个值得关注的时间点。在1948年，在中央税收的支持下，当时的执政党工党成立了国民医疗服务体系以将免费医疗服务国有化。自此，国民医疗服务体系进入了历史的舞台。另一个重要的时间点是1974，保守党计划对英国的国民医疗服务体系进行大规模的行政重组，由即将上任的工党政府实施，从而将所有的医疗服务划分为地区和区域卫生部门（districts and regional health departments）。1987年，基于日益增长的财政压力，当时的保守党首相撒切尔妇人对国民医疗服务体系进行了全面的评估和改革。其直接的政策后果即是在1991年建立了“内部市场（internal market）”。在市场化改革下，它将卫生部门（health authorities）与医院信托机构/医疗服务托拉斯（hospital trusts）分离。全科医生基金的推行则使得一些全科医生有了可以为他们的病人购买医疗服务的预算。

2000年，国民医疗服务体系在寒冬医院危机的压力之下陷入困境后，工党启动了一项雄心勃勃的“国民医疗服务体系计划（NHS Plan）”并且大幅度增加投资。在这个计划中，工党重新采用了竞争和市场原则，扩大了私人融资计划（PFI），通过私营公司建立了多家医院，并且雇佣公司以提供一些临床服务，同时制定了一些绩效目标和国家指导方针以试图建立统一的医疗标准。这一计划还设立了初级医疗信托机构（the Primary Care Trust）来代表全科医生购买医疗服务。

虽然保守党在2010年大选前承诺避免“大规模的结构性重组”，但实际上他们仍然通过了激进的计划。这一计划将重新控制全科医生的开支权，并且将初级医疗信托基金排除在核心之外。在这一过程中，私营部门发挥了相当重要的作用，取消了工党了出台的许多规定和指标。一些人认为，拟议中的变革是几十年来国民医疗服务体系最大规模的重组。

1.2 结构

国民医疗服务体系主要负责国家委托的医疗服务，同时全科医生临床执业联盟（Clinical Commissioning Groups）监督地方委托的医疗服务。如下图1和图2展示了医疗服务的提供者们如何被监管和委托，以及资金如何流动。

Figure 1 How providers are regulated and commissioned

图 1 对医疗服务提供者的监管和委托示意图

来源：Department of Health (2017). Annual report and accounts 2016-17. London: Department of Health. Available at: www.gov.uk/government/publications/department-of-health-annual-report-and-accounts-2016-to-2017

 

Figure 2 How the money flows

图 2 医疗资金流动示意图

来源：National Audit Office (2017). A short guide to the Department of Health and NHS England. London: The Stationery Office. Available at: www.nao.org.uk/report/short-guide-for-health/

初级医疗服务（Primary care）本质上是在医院之外的医疗体系，初级医疗服务是国家委托医疗服务的核心，同时它通常距它服务的人群很近。初级医疗可以有着相当多的形式，并且可以由许多不同的医护人员提供。

我们可以发现两个重要的特点：在大多数情况下，初级医疗服务为因健康问题寻求咨询或治疗的人们提供了一个首要接触点，同时为常见的病症与伤害提供持续的常规医疗服务，这通常需要指定的医疗专业人员为患者承担主要责任。该系统还倾向于在决定是否提供更专业的服务方面发挥指导作用，这一更专业的服务通常是指以医院为基础的急救服务。

初级医疗服务的核心是全科医生（a General Practice）或者由全科医生组成的小组。全科医生总是提供一系列预防、诊断和治疗性的初级医疗服务。通常全科医生是病人的首先接触点，也是二级医疗服务的守门人。尽管当人们认为自己的情况足够紧急时，他们可以去急诊医院的急诊科就诊。以全科医生为基础的初级医疗服务还包括医生、护士、物理治疗师、顾问、语言治疗师以及行政人员等。

由全科医生临床执业联盟委托的二级和三级医疗服务主要由与和许多其他专业保健人员（例如护士、治疗师、诊断专家）一起工作的专科医生在医院中提供。病人可以在医院里住院。虽然也有相当多的私营部门，但是大部分的服务都由公共部门提供和支付。国民医疗服务体系也提供一些个人服务。另外，私立医院也可以为国民医疗服务体系提供一些服务。

倘若患者希望得到国民医疗服务体系的专业护理，他需要转诊到全科医生的诊室。患者也可以自费进行私人咨询，或者如果患者是私人医疗保险（Private Medical Insurance, PMI）计划的成员，也可以通过私人医疗保险计划转诊。

 1.3 资金

 1.3.1 预算

2019-2020年度英国卫生和社会保健部计划支出为1404亿英镑。[1]其中，大部分预算（1333亿英镑）用于员工薪水以及药物购买等日常开支。其余预算（71亿英镑）则用于建筑物与设备的资本支出等长期投资。

Figure 3 The NHS budgets and how it has changed

图 3 国民医疗服务体系历年预算及其变化

来源：Health at a glance (OECD, 2017).

我们可以发现，虽然卫生与社会保健部的资金持续增加，但自2008年金融危机后其增速明显放缓。从2009/10年度至2018/19年度的10年间，预算平均每年增长1.4%（经通货膨胀调整）。相比之下，自国民医疗服务体系建立以来，支出年均涨幅高达3.7%，这一事实为前述结论提供了证据。

 1.3.2 基金

一般税收占到国民医疗服务体系资金的绝大部分（约80%）。[2]从2003年4月起，为了增加国民医疗服务体系的资金，政府增加了国家保险缴款。在增加的份额中，除了国家保险缴款（约18%）之外，还有一小部分（约2%）来自病人。

Figure 4 Sources of funding for the NHS

图 4 国民医疗服务体系基金来源

来源：Hawe and Cockcroft (2013). Available at: https://www.kingsfund.org.uk/projects/nhs-in-a-nutshell/how-nhs-funded 

2016年，医疗保健方面的支出约占英国国内生产总值的9.6%。国民医疗服务体系预算的约60%被用于支付雇员工资，另外20%的预算用于药品和其他物品，其余20%的预算则用于建筑物、设备、培训费用、医疗设备、餐饮和清洁。[3]总预算的近80%由地方信托机构根据本地区的具体卫生优先事项进行分配。

自1949/50年以来，卫生支出经历了大幅度的增长，直至2014/15年，年均实际增长率为3.7%。在经历了20世纪70至90年代末的不平衡增长后，上届工党政府见证了国民医疗服务体系支出的加速增长，在经济衰退前将医疗支出提高到国民收入的7%左右。作为政府紧缩计划的一部分，虽然其他部门的预算被削减，但实际的医疗支出却增加了。尽管如此，这种趋势仍然伴随着国民医疗服务体系的资金紧张环境而存在，特别是在人口压力推动医疗需求增长的情况下。

1.4 承载力

1.4.1 医院床位

在过去的30年里，英格兰的病床数量减少了一半，如下图5所示。[4]医疗的进步意味着病人不必长期待在医院里，同时在医院外提供治疗和护理的政策变化也是医院床位减少的原因。

Figure 5 The number of hospital beds in England has halved over the past 30 years

图 5 过去30年间英格兰地区医院床位变化

来源：Source: NHS England. Available at: https://www.kingsfund.org.uk/projects/nhs-in-a-nutshell/hospital-beds

尽管在其他国家，医院床位数目也有所减少。然而，英国的床位数已经十分低，每千人拥有2.6个床位；而法国每千人拥有6.1个床位，德国每千人拥有8.1个床位。[5]较少床位数说明病人得到了很好的照顾，病人得到了治疗，可以更快的痊愈回家，从而表明医疗资源得到了有效的利用。但是，床位不足会导致病床占用率上升，增加病人的等待时间。

Figure 6 Bed numbers have also gone down in other countries

图 6 其他国家床位数（单位：每千人）

来源：Glance at a health (OECD, 2018)

在医疗服务需求非常大的冬季，医院往往会开放更多的普通病床和急诊病床。然而，开辟额外床位成本高昂，并且难度较大。与此同时，国民医疗服务体系正处于劳动力危机之中，尽管医院已经在努力为现有的病床配备医护人员。另外，现有建筑之中容纳新增病床的空间也十分有限。

在英国，新冠肺炎重症患者所需的体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）和传染病床位等医疗资源十分紧缺，并且大部分医疗资源都已被占用。

根据政府和国民医疗服务体系的文件，英格兰地区的五个中心仅有15个床位可用于成人体外膜肺氧合治疗。[6]相比之下，在2018-19年度冬天的流感季，只有30个这样的床位。体外膜肺氧合治疗在中国治疗新冠肺炎病例之中效果显著，国家媒体声称英国正在从德国订购更多的机器。自二月初以来，已有8个“高传染性疾病”床位和大概500个“传染性疾病”床位。目前，英格兰地区约有3700张成人重症监护病床，其中约80%已被占用。在使用的高峰期，这样的病床大约仅有670张。

Figure 7 General and acute beds in winter

图 7 冬季普通和急诊病床数

来源：NHS England. Available at: https://www.kingsfund.org.uk/projects/nhs-in-a-nutshell/hospital-beds

 1.4.2 人员配置

人员是医疗等技术服务行业的核心因素，而人员开支是国民医疗服务体系的最大支出。

英国国民医疗服务体系雇佣了约100多万名全职（full-time equivalent, FTE）员工（不包括为全科医生工作的人员）。在过去7年里，全职员工的数目平均每年增长约0.5%。自2010年以来，几乎所有类别的员工都有所增加。全职护理人员的数量从2010年的281064人增加到2017年的286020人，增长了1.8%。[7]这可以理解为国民医疗服务体系对于各种各样有关患者护理质量报告的回应。尽管有所增长，但国民医疗服务体系内护理人员仍然相当短缺。据英国健康教育部门估计，截止至2015年3月，护理人员的缺口约为8.9%。预计至2020年这一比例将上升至11.4%。[8]

Figure 8 NHS FTE staffing number outside general practice,2010-2017

图 8 2010-2017年国民医疗服务体系除全科医生外的全职工作人员人数

来源：NHS workforce statistics-January 2017, National Health Service Pay Review Body 30th report 2017 (NHS, 2017).

 1.5 绩效

1.5.1 等待时间

尽管国民医疗服务体系可以在很大程度上为每个人提供医疗服务而无需高昂的费用，但这一服务的速度一直是一个有争议的话题。英国民众认为较长的等待时间是对国民医疗服务体系所提供的医疗服务不满的主要原因之一。

根据健康基金会在2017年的一项调查，其中问道：“最后一次去急诊室就诊时等到了多长时间？”结果显示，英国88%的人表示他们在4小时内得到了治疗，如下图9所示。在调查的国家之中，英国的调查结果处于平均水平。

 

Figure 9 Proportion of people seen within four hours at emergency departments (2016)

图 9 急诊科4小时内就诊人数比例（2016）

来源：The Health Foundation (2017).

 1.5.2 在12种最致命疾病方面的表现

根据Dayan M(2018)的研究，下表1总结了国民医疗服务体系的绩效水平。除了国民医疗服务体系在最近一年的表现外，这项研究还考察了英国在过去十年间的变化趋势。这与结果测量有关，因为随着技术的进步，大多数指标都会随着时间的推移而改善：好的医疗服务不仅应该表现良好，而且应该更快地变得更好。

Table 1 Performance on the diseases

表 1 国民医疗服务体系在疾病方面的表现

来源：Dayan M (2018).

2 应对措施

2.1 英国的新型冠状病毒（截至3月23日）

截至2020年3月25日上午9点，共有97019人接受检测，其中87490人检测结果为阴性，9529人检测结果为阳性。在英国，有463名新型冠状病毒检测为阳性的患者死亡。[9]

Figure 10 Total confirmed cases of coronavirus in the country

图 10 全国新型冠状病毒确诊病例总数

来源：Public Health England, Updated:23 Mar. 见https://www.gov.uk/government/organisations/public-health-england.

2.2 时间轴

以3月3日和3月16日为界，英国的防疫政策可以分为三个阶段。

在3月3日之前，英国的病例数量非常少，且绝大多数是输入性病例。英国政府一直密切关注疫情，但其采取的防疫措施仅限于卫生系统内部，防疫工作的重点则是防止外来输入病例。英国的社交生活同往常一样，重大事件仍在继续。

3月3日，英国政府发布针对新冠肺炎的防疫行动计划，标志着英国防疫措施进入第二阶段。在这一阶段，英国政府采取了群体免疫策略，这一策略一直持续到3月16日。防疫行动计划是英国应对新冠肺炎疫情的总体方案，包括英国政府对病毒的认识、目前采取的行动以及将要采取的行动。该行动计划将应对疫情的工作分为四个阶段：遏制—延迟—研究—缓解。在这一时期，英国的病例数迅速增加，一些大型活动的组织者出于担心而取消了活动。在此政策阶段，英国政府采取了群体免疫策略，试图使大多数人逐渐感染疾病，从而获得免疫力。在这一政策阶段，英国政府的防疫策略是十分消极的：政府仅仅出台了一些建议，几乎没有任何强制性的措施。政府要求症状轻微的患者居家隔离而不是去医院进行治疗，与此同时国民医疗服务体系不再对轻微的症状进行检测。社交生活依然正常，学校和娱乐场所照常开放，大型活动正常举行。

在3月16日之后，英国的防疫政策发生了巨大的变化，英国政府开始采取严格措施。这一时期的防疫策略是社交距离与自我隔离，旨在最大限度的阻断新冠肺炎疫情的蔓延。英国议会迅速通过了紧急法案，赋予政府更多的紧急权力使其能够采取强制措施。英国政府要求民众避免外出，关闭所有的学校，强制餐馆与酒吧停业，并开始大规模召回退休的医务工作人员。英国首相表示，国家已经进入战争状态，不排除将采取更为严厉的措施的可能性。

Figure 11 Number of cases on the three stages

图 11 三个政策阶段的病例数量

来源：Author self -made.

2.3 批评

群体免疫政策一出台，就引发了强烈的批评。世界卫生组织（WTO）批评了这种消极的做法，数百名科学家写信给英国政府表示抗议。一些评论家谴责这一政策是“社会达尔文主义”，甚至是“纳粹”。总而言之，这的确是一个颇具争议性的政策。那么，为什么英国政府敢于采取这一政策呢？似乎并没有证据表明这项政策与社会达尔文主义有关。这一政策仅仅是以鲍里斯·约翰逊为首的保守党迫于现实的政治策略。

事实上，英国的国民医疗服务体系早已面临困境。英国是发达国家中医疗资源最短缺的国家之一，甚至比一些发展中国家更加短缺。英国的人均病床数量是世界上最低的国家之一，近10年来病人等待床位的时间也越来越长。另外，英国每千人拥有的医生数量也远低于其他欧盟国家。

Figure 12 Patients waiting for NHS treatment

图 12 等待国民医疗服务体系治疗的患者人数

来源：NHS England. https://www.thelondoneconomic.com/politics/a-decade-of-tory-austerity-in-numbers/31/12/.

3 评价

3.1 政策背后的原因

保守党作为一个新自由主义政党，一直对国民医疗服务体系持较为矛盾的态度。保守党应该为现在紧张的局势负责。保守党执政期间国民医疗服务体系经费的增长率远远低于工党执政时期。

Figure 13 Spending on health slowed down

图 13 医疗卫生支出放缓

来源：IFS. See https://www.bbc.co.uk/news/health-42572110

自撒切尔时代以来，保守党多次试图将国民医疗服务体系私有化。他们秘密地实现了这一目标。事实上，国民医疗服务体系中的很多服务到现在为止已经被外包出去了。例如，从2013年到2018年，维珍集团（the Virgin）已经赢得了价值近20亿英镑的国民医疗服务体系合同。目前，维珍集团及其子公司在公共部门至少拥有了400份合同——从监狱医疗到学校免疫计划再到痴呆症治疗。仅仅一年时间，维珍集团的医疗部门维珍健康（Virgin Care）就赢得了一笔价值10亿的潜在交易——在英国各地提供医疗服务。

保守党追求新自由主义和小政府的概念。近十年来，保守党政府严格控制财政赤字，削减政府开支超过1000亿英镑。自2010年以来的十年紧缩政策，导致公共服务和社会福利的减少，这也是国民医疗服务体系面临困境的根本原因。2010年以来，国民医疗服务体系资金增速明显放缓，而此时英国却在加速老龄化。

在这种情况下，政府突如其来的强硬措施会使得国民医疗服务体系在短期内承受巨大的压力，暴露出积压的众多问题，继而演变成公众对保守党的信任危机。保守党出于政治上的考虑，力图避免此种情况的发生，而群体免疫政策被认为可以降低和拓宽峰值，自然成为保守党政府的优先选择。

另一个潜在的原因是，保守党政府试图用行为经济学的理论来指导民众的行动，通过故意夸大危险使得民众无法外出。在英国保守党内阁中有一个行为经济学顾问团队，并且约翰逊的核心人员公开表示他们在宣传英国脱欧时运用了行为经济学。英国政府曾公开承认，对人们可能出现“行为疲劳（behavioral fatigue）”的担心是英国政府当初拒绝大规模封锁的关键原因，而“行为疲劳”则是行为经济学的一个重要概念。

3.2 医疗资源的比较

下表2对中国、英国和法国的医疗资源和财政投入进行了比较。可以看出，中国的医疗财政投入和人均医疗资源明显不足。

Table 2 Comparison of medical resources

表 2 中英法三国医疗资源的比较

数据来源：OECD data, 表格由笔者整理。

虽然中国人均医疗资源不占优势，但隔离政策启动时间早，有效控制了病毒的传播。同时，中国从全国其他地区调集了344支国家医疗队伍和42322名医护人员来支援湖北。援鄂医疗队直接接管病区，在疫情防控的过程中起到了关键作用。同时对武汉进行封城，禁止人员随意进出。

 3.3 对国民医疗服务体系的评估

3.3.1 优势

改善公共卫生：全民保健体系为国家的每一位公民提供基本的医疗服务。由于人们可以平等地享受免费的医疗服务，这种医疗服务也有助于提高人口整体健康水平。

广泛的可及性：在英国，国民医疗服务体系覆盖了整个国家的范围。无论在农村、郊区还是城市中心，人们几乎可以享受到所有的医疗服务。

全覆盖：这种全面的医疗服务保障意味着每一位拥有英国公民身份的当地人和移民都可以购买由政府提供和资助的医疗保险。

良好的经济保障：国民医疗服务体系为公众提供了非常好的经济保障，使其免受疾病后果的影响。例如，英国是因费用问题而停止服药人数最少的国家（2016年为2.3%，而对比国家平均为7.2%）。[10]

在管理病人方面表现出色：英国的国民医疗服务体系在管理一些慢性病（例如糖尿病和肾病）患者方面表现出色：一年内，英国因糖尿病而住院的人数低于千分之一，这一数字在奥地利或者德国则为千分之二。

 3.3.2 挑战

人口老龄化：2013年国民预期寿命比国民医疗服务体系建立之时增长了13岁。至2044年，英国老年人口（65岁及以上）占比预计将增加至近25%。[11]国民医疗服务体系必须适应这一现实：在劳动力需求在减少的同时，需要医疗服务的人口也在增加。

护士与医生的工资较低：护士和医生作为政府雇员，普遍认为国民医疗服务体系并不是十分公平。他们并没有得到可观的经济回报。对于护士和医生这些从事敏感而重要的职业的人而言，他们经常抱怨全民医疗保险制度之下的低工资水平。

缺少工作人员：英国脱欧将会影响来自欧盟国家的医生，约占医生队伍的11%。有调查显示，出于对自己和家人是否能够继续在英国生活的担心，60%的人将考虑在英国脱欧后离开英国。在2016年，离开英国的欧盟成员国公民的人数创历史新高（17197名欧盟工作人员，包括在国民医疗服务体系中工作的医生和护士）。[12]

资金匮乏：尽管2017年英国的医疗支出超过1400亿英镑，是60年前的10倍多，但这仍然不够。国民医疗服务体系面临着沉重的财政压力，且没有任何缓解的迹象。这主要是因为资金增长速度明显放缓：从2010/11年度至2014/15年度，医疗卫生支出事实上平均每年以1.2%的速度增长，预计本届议会的增长率将保持在类似水平，而这一增长速度远低于3.7%的历史年增长率。目前的资金增长速度不足以满足医疗服务需求的增长。据估计，国民医疗服务体系下医疗服务的提供者每年将为此付出4%的额外成本。(Robertson et al., 2017) 

   

 

本文作者：淦宇杰，北京大学政府管理学院助理教授。